Voo TAM 9755: diferenças entre revisões

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== Investigação ==
== Investigação ==
O Departamento de Avião Civil iniciou a perícia no avião na manhã do dia 16 de setembro.<ref>{{Citar web |url=https://www.dgabc.com.br/Noticia/166820/acidente-com-aviao-da-tam-mata-passageira |titulo=Acidente com avião da TAM mata passageira |acessodata=2021-11-28 |website=Jornal Diário do Grande ABC |lingua=pt-BR}}</ref> O motor direito, onde ocorreu a falha, era um [[Rolls-Royce plc|Rolls-Royce]] modelo TAY 650-15, número de série 17328, com 26&nbsp;939 ciclos e 26&nbsp;504,4 horas totais de voo. A última inspeção do motor havia sido feita em 14 de agosto de 2001, e a última revisão geral do motor em 2 de setembro de 1999.{{sfn|Relatório Final|p=4}}
O Departamento de Avião Civil iniciou a perícia no avião na manhã do dia 16 de setembro.<ref>{{Citar web |url=https://www.dgabc.com.br/Noticia/166820/acidente-com-aviao-da-tam-mata-passageira |titulo=Acidente com avião da TAM mata passageira |acessodata=2021-11-28 |website=Diário do Grande ABC}}</ref> Além de danos irrecuperáveis no motor, danos leves foram detectados na fuselagem, asa direita, ''flap'' direito, aileron direito e alguns assentos.{{sfn|Relatório Final|p=3}} As informações contidas na [[caixa negra]] foram perdidas após o pouso, que a aeronave foi energizada pelo pessoal de manutenção sem que seu disjuntor fosse desativado.{{sfn|Relatório Final|p=6}}


=== Motor ===
O relatório final foi divulgado no dia 13 de março de 2006,{{sfn|Relatório Final|p=12}} que concluiu que os seguintes fatores podem ter contribuído para o acidente:{{sfn|Relatório Final|p=11}}
O motor direito, onde ocorreu a falha, era um [[Rolls-Royce plc|Rolls-Royce]] modelo TAY 650-15, número de série 17328, com 26&nbsp;939 ciclos e 26&nbsp;504,4 horas totais de voo. A última inspeção do motor havia sido feita em 14 de agosto de 2001, e a última revisão geral do motor em 2 de setembro de 1999.{{sfn|Relatório Final|p=4}} Quando desmontado como parte da investigação, foi descoberto que não se encontravam dentro do motor o ''fan disk'', os discos do compressor de baixa pressão até o terceiro estágio e os discos de palhetas estatoras. Diversos pedaços de palhetas dos estágios 1 a 3 do compressor de baixa pressão e de palhetas estatoras foran encontrador na entrada de ar do motor. O [[Centro Técnico Aeroespacial]] (CTA) emitiu um relatório sobre o motor, indicando que que houve falha incontida das palhetas do ''fan'' do motor. Duas a cinco palhetas falharam inicialmente, devido às marcas de impacto encontradas no anel de contenção do motor. A falha provocou o desbalanceamento e o rompimento da carcaça de fixação do compressor de baixa pressão do motor (LPC) que, juntamente com o ''fan disk'', se separaram do motor durante o voo.{{sfn|Relatório Final|p=4}}

Uma análise realizada em laboratório revelou "marca de praia" em uma das três palhetas do ''fan'', caracterizando falha por fadiga. Um outro relatório do CTA aponta que as fraturas encontradas na carcaça de fixação do LPC, estatoras de LPC e porca de fixação de LPC foram características de falha por sobrecarga. Foi verificado que as turbinas do motor apresentavam danos decorrentes da ingestão de material estranho, proveniente da parte frontal do motor. Fragmentos de material no interior das câmaras de combustão e da linha pneumática do FCU (''Flight Control Unit'') foram encontrados, também oriundos da fragmentação da parte frontal do motor.{{sfn|Relatório Final|p=5}}

Buscas foram feitas para encontrar o ''fan disk'', importante para a investigação. No dia 20 de setembro de 2001, uma das partes que se desprenderam do motor foi encontrada, em [[Diamantina]], composta pelos estágios 2 e 3 do compressor de baixa pressão. Em seguida, a [[Agência de Investigação de Acidentes Aéreos]] (AAIB) e a [[Conselho Nacional de Segurança nos Transportes]] (NTSB) utilizaram metodologias para determinar áreas prováveis para a queda do ''fan disk''. Uma busca na região foi conduzida nos dias 10 e 11 de outubro, sem sucesso. No dia 22 de novembro 2001, foi encontrada uma parte de um disco de palhetas estatoras na mesma região, por moradores. Após um novo cálculo de regiões prováveis, uma segunda busca foi realizada entre os dias 5 e 8 de dezembro, também sem êxito.{{sfn|Relatório Final|p=5}}

=== Conslusão ===
O relatório final, divulgado no dia 13 de março de 2006 pelo [[Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos]] (CENIPA), concluiu que o seguinte fator material pode ter contribuído para o acidente:{{sfn|Relatório Final|p=11}}


{{quote|É possível que a falha incontida do motor tenha ocorrido por fadiga das palhetas induzida por "flutter", o que indicaria que os procedimentos adotados até a data do acidente não seriam suficientes para prevenir este tipo de ocorrência, sem que houvesse qualquer sistema que alertasse os pilotos ou impedisse a operação na faixa crítica.}}
{{quote|É possível que a falha incontida do motor tenha ocorrido por fadiga das palhetas induzida por "flutter", o que indicaria que os procedimentos adotados até a data do acidente não seriam suficientes para prevenir este tipo de ocorrência, sem que houvesse qualquer sistema que alertasse os pilotos ou impedisse a operação na faixa crítica.}}

Em relação ao fator operacional, o CENIPA aponta:{{sfn|Relatório Final|p=11}}


{{quote|É possível que o uso da posição "emergency maximum reverse thrust" em operações de rotina no Aeroporto Santos Dumont possa ter levado à estabilização inadvertida na faixa crítica de N1, induzindo a formação de fraturas por fadiga nas palhetas do fan.}}
{{quote|É possível que o uso da posição "emergency maximum reverse thrust" em operações de rotina no Aeroporto Santos Dumont possa ter levado à estabilização inadvertida na faixa crítica de N1, induzindo a formação de fraturas por fadiga nas palhetas do fan.}}

Revisão das 02h36min de 29 de novembro de 2021

Voo TAM 9755
Voo TAM 9755
A Fokker 100 envolvida no acidente, operando sob a Iran Air, prefixo EP-CFH, em 2006
Sumário
Data 15 de setembro de 2001 (22 anos)
Causa Falha não contida no motor
Local Perto de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil
Origem Aeroporto Internacional do Recife-Guararapes, Recife, Pernambuco, Brasil
Destino Aeroporto Internacional de São Paulo-Guarulhos, São Paulo, São Paulo, Brasil
Passageiros 82
Tripulantes 6
Mortos 1
Feridos 3
Sobreviventes 87
Aeronave
Modelo Fokker 100
Operador TAM Linhas Aéreas
Prefixo PT-MRN
Primeiro voo 24 de fevereiro de 1993

O Voo TAM 9755 foi uma rota comercial doméstica, operada pela TAM Linhas Aéreas, utilizando um Fokker 100. No dia 15 de setembro de 2001, a aeronave decolou do Aeroporto Internacional do Recife-Guararapes em direção ao Aeroporto Internacional de São Paulo-Guarulhos, transportando 82 passageiros e seis tripulantes. Durante o voo, o avião sofreu uma falha não contida no motor. Fragmentos do motor quebraram três janelas da cabine, causando descompressão e jogando a passageira no assento 19E parcialmente para fora do avião. Outro passageiro os segurou até que a aeronave pousasse, mas a passageira atirada para fora da janela não sobreviveu. Três passageiros ficaram levemente feridos.

Aeronave e tripulação

A aeronave é uma Fokker 100 de prefixo PT-MRN, do tipo bimotora, modelo F28MK0100 e número de série 11443, fabricada pela Fokker em 1994. Na época do acidente, contava com 23 336 horas e 25 minutos totais de voo, com todas as inspeções e serviços de manutenção atualizados.[1] Sua última revisão havia sido realizada em agosto de 2001.[2] Neste voo, a aeronave transportava, além dos 82 passageiros, quatro comissárias de bordo e dois pilotos. O piloto, Marcelo Seda,[3] tinha 6 947 horas e 50 minutos voados no total, sendo 2 617 horas 40 minutos na Fokker 100. O co-piloto havia voado 5 358 horas e 30 minutos no total, sendo 2 201 horas e 10 minutos na aeronave.[1]

Acidente

No dia 15 de setembro de 2001, a aeronave decolou do Aeroporto Internacional do Recife-Guararapes às 17h56, em direção ao Aeroporto Internacional de São Paulo-Guarulhos.[4] O voo foi fretado pela agência turística CVC.[3] Aproximadamente a setenta milhas náuticas de Belo Horizonte, sobre o município de Diamantina, por volta das 20h30[4] e numa altura de aproximadamente 30 mil pés (9 144 metros),[3] ocorreu uma falha do motor direito, seguida de uma despressurização explosiva devido a partes desprendidas daquele motor terem penetrado na fuselagem,[4] quebrando três janelas da cabine.[5] A passageira no assento 19E, Marlene Aparecida Sebastião dos Santos, de 48 anos, foi atingida no crânio por um pedaço de um disco de palhetas estatoras.[6] Testemunhas disseram que ela ficou com metade do corpo para fora, e o marido de Marlene, Angelo Marques dos Santos, tentou segurá-la pelas pernas.[7][8] A TAM negou esta versão, afirmando que Angelo teria segurado a cabeça da mulher junto ao próprio peito.[8]

No mesmo minuto, a torre de comando do Aeroporto Internacional de Confins recebeu um pedido de pouso de emergência.[3] No momento da despressurização, algumas máscaras de oxigênio não caíram automaticamente, o que ocorreu após o comando manual efetuado pelo co-piloto.[6] O pouso de emergência ocorreu às 20h42, no aeroporto supracitado, onde foi feita uma evacuação de emergência.[4] Foi acionada a equipe de bombeiros e de socorristas do aeroporto para dar assistência aos passageiros que desembarcaram "em pânico" da aeronave. Testemunhas relataram que havia "muito sangue" e objetos espalhados pela cabine de passageiros.[3]

Vítimas

Três pessoas levemente feridas foram liberadas no próprio aeroporto.[3] Marlene Aparecida Sebastião dos Santos foi a única vítima fatal do acidente, aos 48 anos.[3] Ela morreu antes do pouso da aeronave, atingida por um disco de palhetas estatoras,[6] por traumatismo craniano, segundo o Instituto Médico Legal.[3] Aposentada, era fiel ativa da unidade da Igreja do Evangelho Quadrangular de Vila Zezé, em Jacareí, e presidia o Grupo Missionário de Mulheres. Seu marido, Angelo Marques dos Santos, participava da ala masculina do grupo missionário da mesma igreja evangélica. O casal costumava ir todos os anos a passeio para o Nordeste. O corpo de Marlene chegou por volta de 19h ao velório, em Jacareí, no dia seguinte ao do acidente, com enterro previsto para 9h no dia 17, no Cemitério Avareí. A TAM pagou todas as despesas com o funeral de Marlene, mas não cogitou o pagamento de indenização pela morte.[9]

Resposta

Após o pouso emergencial, o aeroporto de Confins ficou fechado por quase duas horas para pousos e decolagens por quase duas horas. Segundo a TAM, todas as pessoas que estavam no voo passaram a madrugada hotéis de Belo Horizonte e tiveram médicos e psicólogos disponíveis. No dia seguinte, 69 passageiros continuaram o percurso por avião, e os restantes utilizaram transporte terreetre.[3] A TAM divulgou uma nota oficial, afirmando que prestou "toda a assistência à família da vítima, bem como aos demais passageiros, incluindo cuidados médicos e psicológicos".[2] Guilherme Paulus, sócio-proprietário da CVC, declarou: "A TAM nos informou sobre o acidente e está tomando todas as providências. Ficamos alarmados com a proporção do acidente. Felizmente, não houve mais mortos ou feridos".[3]

Investigação

O Departamento de Avião Civil iniciou a perícia no avião na manhã do dia 16 de setembro.[10] Além de danos irrecuperáveis no motor, danos leves foram detectados na fuselagem, asa direita, flap direito, aileron direito e alguns assentos.[11] As informações contidas na caixa negra foram perdidas após o pouso, já que a aeronave foi energizada pelo pessoal de manutenção sem que seu disjuntor fosse desativado.[6]

Motor

O motor direito, onde ocorreu a falha, era um Rolls-Royce modelo TAY 650-15, número de série 17328, com 26 939 ciclos e 26 504,4 horas totais de voo. A última inspeção do motor havia sido feita em 14 de agosto de 2001, e a última revisão geral do motor em 2 de setembro de 1999.[1] Quando desmontado como parte da investigação, foi descoberto que não se encontravam dentro do motor o fan disk, os discos do compressor de baixa pressão até o terceiro estágio e os discos de palhetas estatoras. Diversos pedaços de palhetas dos estágios 1 a 3 do compressor de baixa pressão e de palhetas estatoras foran encontrador na entrada de ar do motor. O Centro Técnico Aeroespacial (CTA) emitiu um relatório sobre o motor, indicando que que houve falha incontida das palhetas do fan do motor. Duas a cinco palhetas falharam inicialmente, devido às marcas de impacto encontradas no anel de contenção do motor. A falha provocou o desbalanceamento e o rompimento da carcaça de fixação do compressor de baixa pressão do motor (LPC) que, juntamente com o fan disk, se separaram do motor durante o voo.[1]

Uma análise realizada em laboratório revelou "marca de praia" em uma das três palhetas do fan, caracterizando falha por fadiga. Um outro relatório do CTA aponta que as fraturas encontradas na carcaça de fixação do LPC, estatoras de LPC e porca de fixação de LPC foram características de falha por sobrecarga. Foi verificado que as turbinas do motor apresentavam danos decorrentes da ingestão de material estranho, proveniente da parte frontal do motor. Fragmentos de material no interior das câmaras de combustão e da linha pneumática do FCU (Flight Control Unit) foram encontrados, também oriundos da fragmentação da parte frontal do motor.[12]

Buscas foram feitas para encontrar o fan disk, importante para a investigação. No dia 20 de setembro de 2001, uma das partes que se desprenderam do motor foi encontrada, em Diamantina, composta pelos estágios 2 e 3 do compressor de baixa pressão. Em seguida, a Agência de Investigação de Acidentes Aéreos (AAIB) e a Conselho Nacional de Segurança nos Transportes (NTSB) utilizaram metodologias para determinar áreas prováveis para a queda do fan disk. Uma busca na região foi conduzida nos dias 10 e 11 de outubro, sem sucesso. No dia 22 de novembro 2001, foi encontrada uma parte de um disco de palhetas estatoras na mesma região, por moradores. Após um novo cálculo de regiões prováveis, uma segunda busca foi realizada entre os dias 5 e 8 de dezembro, também sem êxito.[12]

Conslusão

O relatório final, divulgado no dia 13 de março de 2006 pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), concluiu que o seguinte fator material pode ter contribuído para o acidente:[13]

É possível que a falha incontida do motor tenha ocorrido por fadiga das palhetas induzida por "flutter", o que indicaria que os procedimentos adotados até a data do acidente não seriam suficientes para prevenir este tipo de ocorrência, sem que houvesse qualquer sistema que alertasse os pilotos ou impedisse a operação na faixa crítica.

Em relação ao fator operacional, o CENIPA aponta:[13]

É possível que o uso da posição "emergency maximum reverse thrust" em operações de rotina no Aeroporto Santos Dumont possa ter levado à estabilização inadvertida na faixa crítica de N1, induzindo a formação de fraturas por fadiga nas palhetas do fan.

Ver também

Referências

  1. a b c d Relatório Final, p. 4.
  2. a b Marra, Lívia (16 de setembro de 2001). «Avião da TAM acidentado em Minas havia sido revisado no mês passado». Folha de S.Paulo. Consultado em 8 de agosto de 2020 
  3. a b c d e f g h i j «Acidente aéreo: Mulher morre após pane em avião da TAM». Folha de S.Paulo. 17 de setembro de 2001. Consultado em 28 de novembro de 2021 
  4. a b c d Relatório Final, p. 2.
  5. ASN Aircraft accident Fokker 100 PT-MRN Belo Horizonte, MG (Relatório) (em inglês). Aviation Safety Network. Consultado em 8 de agosto de 2020 
  6. a b c d Relatório Final, p. 6.
  7. «'Eu vi a morte de perto no avião', diz passageira do vôo 9755 da TAM». Extra Online. Consultado em 27 de novembro de 2021 
  8. a b «TAM nega que passageira tenha ficado parcialmente fora do avião». Estadão. Consultado em 28 de novembro de 2021 
  9. «Evangélica, vítima liderava grupo de missionárias». Folha de S.Paulo. 17 de setembro de 2001. Consultado em 28 de novembro de 2021 
  10. «Acidente com avião da TAM mata passageira». Diário do Grande ABC. Consultado em 28 de novembro de 2021 
  11. Relatório Final, p. 3.
  12. a b Relatório Final, p. 5.
  13. a b Relatório Final, p. 11.
Bibliografia

Ligações externas